Met medewerking van dr. Jan Petit
Na 20 jaar als algemeen en oncologisch chirurg in een groot Nederlands ziekenhuis is Jan Petit in 2004 teruggekeerd naar Afrika waar hij ooit als tropendokter zijn medische carrière was begonnen.
In Malawi heeft hij zich sindsdien bezig gehouden met het chirurgisch opleiden en trainen van Clinical Officers in de perifere ziekenhuizen van het hele land.
Gezondheidszorg, een inleiding
Al in de koloniale tijd werd het ziekte- en het sterftepercentage in Malawi als erg hoog omschreven, zowel bij kinderen als bij volwassenen. Over de oorzaak van het overlijden, bestond geen registratie, zodat er ook geen relatie valt te ontdekken met de hedendaagse hoge sterftecijfers. Wat in tijd onveranderd is gebleven, is het dagelijks eten van de caloriearme maïspap (nsima). Ook zijn de jaarlijks terugkerende voedseltekorten stellig van invloed op de weerbaarheid van de bevolking. Dan gaat het over de weerbaarheid tegen ziekten en mankementen door gebrek aan voedingsstoffen, met name aan eiwitten. Slechte hygiëne en ook het drinken van vervuild water kan fataal zijn.
Gezondheidszorg, een inleiding
Organisatiestructuur
Echelonnering
Primaire zorg
Secundaire zorg
Tertiaire zorg
Ontwikkelingen
Tot 2000 was de gezondheidszorg in Malawi niet gestructureerd. Door nood- en ontwikkelingshulp bestonden hier en daar ziekenhuizen die gewoonlijk door charitatieve instellingen werden geëxploiteerd. De plaatselijke bevolking in de verafgelegen dorpen bleef gewoonlijk verstoken van geneeskundige zorg. Tussen 2011-2016 werd onderzoek gedaan door het Ministerie van Volksgezondheid om samen met belanghebbenden een plan te maken to improve the quality of life of all the people of Malawi by reducing the risk of ill health and the occurrence of premature deaths, thereby contributing to the social and economic development of the country. Het onderzoek bouwde voort op de Millennium Development Goals van de United Nations. Het rapport van het ministerie dat in 2017 verscheen, het Health Sector Strategic Plan I (HSSP-I), beschreef een positieve ontwikkeling en een sterk verminderde mortaliteit. Van 2017 tot 2022 werden het plan en de bevindingen geïmplementeerd (HSSP-II).
Situatie
Gediagnosticeerde ziekten zijn momenteel vooral hiv/aids, malaria en andere tropische ziekten, maar ook tuberculose en aandoeningen als gevolg van luchtvervuiling, luchtweginfecties, diarreeziekten en perinatale complicaties.
Adolescentiezwangerschappen zijn verantwoordelijk voor 20% van de moedersterfte. Van de ongeveer 70.000 vrouwen die elk jaar een abortus ondergaan, worden ieder jaar ongeveer 33.000 vrouwen behandeld voor complicaties. Onveilige abortussen veroorzaken 17% van de moedersterfte in Malawi. De gezondheidslast als gevolg van tienerzwangerschappen is aanzienlijk. Moedersterfte is procentueel het hoogst in geheel Afrika.
Malaria is endemisch in het laag gelegen deel van Malawi en is een groot probleem voor de volksgezondheid met naar schatting 6 miljoen gevallen per jaar. Het is een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij kinderen onder de vijf jaar en bij zwangere vrouwen. Malaria is verantwoordelijk voor meer dan 30% van de poliklinische bezoeken. Het gebruik van muskietennetten ligt voor de hand, maar het ontbreekt de plattelandsbewoners gewoonlijk aan overtuiging en financiële middelen om de geïmpregneerde netten aan te schaffen.
Infecties door aids met complicaties.
(foto dr. Jan Petit)
Met ongeveer 34.000 nieuwe hiv-infecties per jaar zijn bijna één miljoen mensen in het land besmet en is AIDS de oorzaak van 34% van de geregistreerde doodsoorzaken.
Veel Malawianen zijn hypertensief en diabetisch, respectievelijk 32% en 6% onder andere door eiwittekorten en het eenzijdig voedingspatroon.
Door te koken op een houtvuur in een hut met weinig ventilatie sterven vooral kinderen door het inademen van rook dat als fijnstof de longen beschadigd.
Bij veel kinderen zijn groeistoornissen geconstateerd, mogelijk als gevolg van periodieke ondervoeding.
De toegang van huishoudens tot veilig water en het gebruik van het toilet zijn van cruciaal belang bij de bestrijding van door water overgedragen ziekten en slechte hygiëne. In de afgelopen decennia is de drinkwatervoorziening en de kwaliteit daarvan door vooral het oppompen uit boorgaten sterk verbeterd.
De financiering van de huidige gezondheidszorg in Malawi is hoofdzakelijk gebaseerd op bijdragen van donorlanden die gemiddeld 60% van de totale gezondheidsuitgaven inbrengen. Voor de zorg en behandeling van hiv/aids patiënten zelfs 95%. De enorme gezondheidsuitdagingen in combinatie met beperkte economische middelen, de voedseltekorten en de enorme werkeloosheid onder jongeren veroorzaakt een aanzienlijke last op het overheidsbudget waaraan nu bijna 20% van het BNP wordt besteed.
Ondanks deze inspanningen functioneert het gezondheidssysteem niet optimaal. Dat wordt grotendeels veroorzaakt door gebrek aan mankracht, gebrek aan basis-/expertvaardigheden, overbevolking, gebrek aan uitrusting/technologie, corruptie, gebrek aan politiek engagement, gebrek aan voldoende fondsen, slechte prioritering in budgettering en de lage motivatie onder het personeel in combinatie met een scheve verdeling van middelen ten gunste van de stedelijke gebieden. Er zijn op alle niveaus veel vacatures, vooral voor senior medische officiersfuncties. Het blijkt dat 50% van de artsen en verpleegkundigen is gestationeerd in de vier centrale ziekenhuizen en dat wordt als onredelijk gezien. Gedemotiveerd personeel, niet-functionele taakverschuiving en gebrek aan goede interdisciplinaire werkmodellen belemmeren daarom mede de voortgang van de implementatie van het huidige zorgsysteem.
Organisatiestructuur
De gezondheidsdiensten in Malawi worden geleverd door een aantal zorgverlenende instanties in overheidsdienst die in omvang sterk verschillen en worden bemand door verpleegkundigen, vroedvrouwen, Medical Assistents, Clinical Officers en Medical Officers (dokters) in klinieken en ziekenhuizen en een enkele specialist in de Central Hospitals. In deze keten worden gewoonlijk curatieve diensten geboden met minimale laboratoriumondersteuning. Ook de traditionele genezers en verloskundigen maken deel uit van dit gezondheidszorgsysteem. De verstrekking van gezondheidszorg door de publieke sector is gratis.
Behalve door overheidsinstanties wordt zorg verleend door privéinstellingen en charitatieve organisaties. De gezondheidszorg door charitatieve instellingen wordt gewoonlijk verleend door religieuze instellingen, niet-gouvernementele organisaties en bedrijven. De belangrijkste religieuze dienstverleners zijn georganiseerd onder de Christian Health Association of Malawi die ongeveer 29% van alle gezondheidsdiensten levert. Deze zorginstellingen brengen gebruikerskosten in rekening. De overheid sluit via het Ministerie van Volksgezondheid overeenkomsten af om essentiële diensten te verlenen zoals gezondheidszorg voor moeders en kinderen, vooral in landelijke en afgelegen gebieden.
Echelonnering
De feitelijke zorg is onderverdeeld en georganiseerd in drie niveaus, namelijk primaire, secundaire en tertiaire zorg.
Patiënten komen het systeem binnen in het eerste echelon (primair) en stromen indien nodig door naar voorzieningen via het secundair, eventueel naar het tertiair niveau. Medische voorraden en personele middelen stromen echter in de tegenovergestelde richting. De reeds beperkte middelen worden eerst toegewezen aan de faciliteiten van het hoogste niveau, waardoor de voorzieningen op het primair niveau over weinig tot geen middelen kunnen beschikken.
Primaire zorg
De eerstelijnszorg levert het grootste deel van de gezondheidszorg. Het gedacht systeem per regio zou moeten bestaan uit gezondheidscentra met dorpsklinieken, apotheken en biedt ambulante- en kraamzorg. Binnen het huidige gerealiseerd systeem werken gezondheidswerkers, traditionele genezers en gezondheidstoezichtassistenten in samenspraak met de dorpsleiding als één team in contact met het gezondheidscentrum.
De gezondheidswerkers zijn vrijwilligers uit de gemeenschap die uit bewogenheid zonder een formele gezondheidstraining functioneren als vertegenwoordiger van de dorpsgemeenschap.
De gezondheidstoezichtassistenten zijn kaderleden binnen de regio die een zesweekse initiële gezondheidstraining hebben gevolgd en idealiter wonen in de gemeenschap die zij verzorgen. Hij/zij is verantwoordelijk voor ongeveer 1.500 mensen en geeft vooral voorlichting en preventieve gezondheidszorg via huis-aan-huisbezoeken. In de gemeenschap worden de gezondheidstoezichtassistenten gezien als 'dokters'. Hun taken strekken zich uit van zorg, gezondheidsbevordering, diagnoses in het voortraject en behandeling bij geringe ziekteklachten. Ook controle op de sanitaire voorzieningen. Zij zijn van bijzonder belang in moeilijk bereikbare gebieden als onderdeel van een geïntegreerd programma bij de preventie van kinderziekten. Ook bij het geven van adviezen, omdat patiënten moeilijk zijn door te verwijzen. Niet vanwege het systeem, maar omdat ze niet weg willen uit het dorp of de kosten niet kunnen betalen.
Van oorsprong lag het in de bedoeling om één of twee artsen in de gezondheidscentra te stationeren, maar in geen geval zijn die aanwezig. Vaak is er één Medical Assistent (MA) en heel soms een Clinical Officer (CO).
De CO ziet in de perifere ziekenhuizen de patiënten, diagnosticeert en behandelt. Zij doen meestal de operaties en alle keizersneden. Een aantal CO’s, de zogenaamde ACO’s (anaesthetic Clinical Officers) kunnen na een aanvullende anaesthesie opleiding narcotiseren in hun ziekenhuis.
De MA heeft zich gedurende een vierjarige vakopleiding geneeskundig bekwaamd. Na drie jaar college en een praktijkgerichte stage in een ziekenhuis wordt van hem/haar verwacht een gezondheidscentra te leiden met verpleegkundigen en medisch assistenten die respectievelijk drie en twee jaar een klinische opleiding hebben gevolgd. De rol van het team is grotendeels curatief met minimale bevoegdheden. Zij houden zich vooral bezig met de gezondheidszorg voor moeders en kinderen. Andere kaders en paramedische beroepsbeoefenaren, zoals laboranten en fysiotherapeuten zijn gewoonlijk niet aanwezig. De gezondheidscentra zijn bedoeld om een regio van ongeveer 10.000 mensen van zorg te voorzien. In stedelijke gebieden meer.
Daarnaast is het de bedoeling dat het gezondheidscentra coördineert met de eerstelijnszorgfaciliteiten en met de gemeenschapsgerichte diensten.
Momenteel heeft Malawi in theorie een redelijke eerstelijnsstructuur. In de praktijk wordt het gezondheidssysteem echter gekenmerkt door een gebrek aan middelen, een slechte verdeling van het personeel en van financiën. De afstemming tussen facilitaire curatieve en gemeenschapsgerichte preventieve activiteiten vanuit het gezondheidscentrum is niet altijd adequaat. Ook de coördinatie met zorgverlenende instanties op secundair of tertiair niveau laat vaak te wensen over. Er zijn organisatorische vertragingen bij het zoeken naar zorg, gebrek aan geschikte medicijnen en apparatuur. Het blijkt dat 80% van de functies niet zijn ingevuld.
De huisarts
Huisartsgeneeskunde is een discipline dat tot doel heeft om artsen op te leiden met een veelzijdige mix aan vaardigheden om gecoördineerde zorg te verlenen aan de patiënt gedurende zijn/haar gehele levensfase in directe relatie met hun families. De bedoeling was dat zij als deel van een gezondheidscentrum een taak zouden krijgen bij het terugdringen van kindersterfte door zorg ter plaatse en een immunisatie programma. In werkelijkheid vestigen zij zich in de grote steden voor private zorgverlening.
De apotheek
In 2017 waren er ongeveer 200 apothekers in het land, waarvan minder dan 10 in de ziekenhuizen van het land. De ziekenhuizen ontvangen medicijnen zonder de tussenkomst van een apotheker van de Central Medical Store en maken hun jaarlijkse medicijntoewijzing gewoonlijk in zes maanden op. Veel voorkomende medicijnen zijn niet altijd beschikbaar in de ziekenhuizen, maar vaak wel te vinden in de private pharmacieën. Er is een ongecontroleerde circulatie van internationaal verboden medicijnen of verouderde medicijnen op markten.
De fietsambulance
Secundaire zorg
Secundaire zorg wordt verleend in de districtsziekenhuizen. Deze ziekenhuizen zijn uitgerust om dezelfde basisdiensten te leveren als de eerstelijnszorg, soms ook röntgenonderzoek, ambulancevervoer, operaties en laboratoriumdiensten. De 26 districtsziekenhuizen zijn landelijk gelegen en fungeren als doorverwijscentra voor de eerstelijnszorg. De beddencapaciteit van het districtsziekenhuis kan oplopen tot 300. Elk districtsziekenhuis heeft een reeks van 11 tot 40 gezondheidscentra die in het district zijn gelegen en bedienen een populatie variërend van 100.000 tot 140.000 bewoners
Het districtsgezondheidsmanagementteam opereert vanuit het districtsziekenhuis en omvat klinische, verpleegkundige, milieu- en administratieve afdelingen. Het team plant, bewaakt en evalueert de activiteiten van de gezondheidscentra waarvoor zij zorg moeten verlenen. Organisatorisch is het districtsgezondheidsmanagementteam niet in staat om de genoemde planning te coördineren door gebrek aan personele, materiële en financiële middelen. Daarbij komt dat de taakstelling vaak onaanvaardbaar onevenwichtig is als het bijvoorbeeld gaat om hiv-gerelateerde activiteiten.
Openbare district ziekenhuizen
Chitipa District Hospital
Karonga District Hospital
Mzimba District Hospital
Nkhata Bay District Hospital
Rumphi District Hospital
Dedza District Hospital
Dowa District Hospital
Kasungu District Hospital
Mchinji District Hospital
Nkhotakota District Hospital
Ntcheu District Hospital
Ntchisi District Hospital
Salima District Hospital
Balaka District Hospital
Chikwawa District Hospital
Chiradzulu District Hospital
Machinga District Hospital
Mangochi District Hospital
Mulanje District Hospital
Mwanza District Hospital
Nsanje District Hospital
Phalombe District Hospital
Thyolo District Hospital
Zomba District Hospital
Private district ziekenhuizen
Bwaila Hospital Lilongwe
Discovery Imaging Centre, Lilongwe
Shifa Hospital, Blantyre
Blantyre Adventist Hospital, Blantyre
Care Polyclinic Limited, Lilongwe
Mlambe Mission Hospital, Lunzu, Blantyre
CCK Health Clinic & Diagnostic Centre, Lilongwe
Chitawira Private Hospital, Blantyre
Daeyang Luke Hospital, Lilongwe
David Gordon Memorial Hosp, Livingstonia
Dr YB Mlombe Pvt Clinic, Lilongwe
Embangweni Mission Hosp. Embangweni
Ekwendeni Mission Hosp. Ekwendeni
Francisco Palau Hospital, Lilongwe
Gulf Medical College Hospital, Blantyre
Holy Family Hospital, Phalombe
Malamulo Hospital, Thyolo
Kalemba Hospital, Bangula
Likuni Hospital, Lilongwe
Madisi Mission Hospital, Madisi
Medicare Hospital, Blantyre
Mlambe Hospital, Lunzu
Mlolera Women's Health Clinic, Lilongwe
Montfort Hospital, Nchalo
Mulanje Mission Hospital, Mulanje
Mtengo Umodzi Private Hospital, Blantyre
Mwaiwathu Private Hospital, Blantyre
Nkhoma Mission Hospital, Nkhoma
Nyambadwe Private Hospital, Blantyre
Pirimiti Hospital, Zomba
St. Annes Mission Hospital, Nkhotakota
St. Anne’s Health Center, Karonga
St John’s Hospital Mzuzu
St. Joseph Hospital, Mchinji
St. Joseph's Hospital, Nguludi
St. Luke's Hospital, Malosa
St. Martin’s Mission Hospital, Malindi
Trinity Hospital, Muona
Wemaht Private Hospital, Blantyre
Districtsziekenhuis Nsanje in het zuiden van Malawi. (foto dr. Jan Petit)
Tertiaire zorg
Er zijn vier openbare tertiaire ziekenhuizen waar geavanceerde gespecialiseerde zorg aanwezig is. In werkelijkheid is 70% van de diensten die op tertiair niveau worden aangeboden, voor aandoeningen die in de eerstelijns- of in de districtsziekenhuizen moeten worden behandeld.
Central Hospitals:
Blantyre Central Hospital (Queen Elizabeth Central Hospital), Blantyre
Kamuzu Central Hospital, Lilongwe
Mzuzu Central Hospital, Mzuzu
Zomba Central Hospital, Zomba
Private Hospitals
Mercy James Institute for Pediatric Surgery and Intensive Care, Blantyre
Beit Cure International Hospital, Blantyre
Ontwikkelingen
De invoering van het zorgstelsel vanaf 2017 heeft stellig tot betere resultaten geleid. Kindersterfte is merkbaar gedaald. Ook moedersterfte nadat geschoolde vroedvrouwen in het zorgsysteem waren opgenomen. De bestrijding van hiv en aids, malaria en andere ziekten is aantoonbaar verbeterd. De huidige kwaliteit van de gezondheidszorg en ook het invoeren van een vaccinatieprogramma heeft daarmee gunstige effecten op de samenleving zodat gezinnen in stand blijven, schooluitval minder wordt en arbeid productiever.
Ook de patiëntenzorg is door een betere logistiek efficiënter geworden zoals de doorlooptijden vanaf de eerste ziekteverschijnselen tot de behandeling in een ziekenhuis en dat is van invloed op de toestand van de patiënt en zijn omgeving.
In het nieuwe zorgsysteem wordt de samenleving voorgelicht door de gezondheidstoezichtassistenten over voeding om een hogere weerstand op te bouwen, over het gebruik van schoon water en een betere hygiëne. Ook over het voorkomen van een hongerperiode en dat is van directe invloed op de gezondheidstoestand van de bevolking.